ご予約・お問い合わせ | トータルリハビリテーション「トリア」

お電話でのご予約・お問い合わせ

TEL.047-711-3007

電話受付時間 10:00～19:00（休診日を除く）

メールでのご予約・お問い合わせ

下記フォームに必要事項を入力の上、送信してください。
〈必須〉は入力必須項目です。

お問い合わせ
リハビリ/子ども発達サポート・
鍼灸のご予約
レクチャーの
ご予約

お名前〈必須〉	（全角）
フリガナ〈必須〉	（全角）
メールアドレス〈必須〉	（半角英数）
お電話番号	（半角数字）
当施設を知ったきっかけ	ホームページチラシ SNS 実際に店舗を見て知人などの紹介その他
お問い合わせ内容〈必須〉

プライバシーポリシーを確認し、同意しました。

予約内容〈必須〉	リハビリ予約子ども発達サポート予約鍼灸予約
お名前〈必須〉	（全角）
フリガナ〈必須〉	（全角）
施術を受ける方との関係〈必須〉	本人夫婦親子ども兄弟知人その他
施術を必要とされている方の年齢	歳
診断名
症状
予約希望日時〈第1希望のみ必須〉	第1希望第2希望第3希望
メールアドレス	（半角英数）
お電話番号〈必須〉	（半角数字）
お電話がつながりやすい時間帯	第1希望第2希望
当施設を知ったきっかけ	ホームページチラシ SNS 実際に店舗を見て知人などの紹介その他
その他質問等

プライバシーポリシーを確認し、同意しました。

予約内容〈必須〉	リハビリレクチャー予約子ども発達レクチャー予約
お名前〈必須〉	（全角）
フリガナ〈必須〉	（全角）
予約希望日〈必須〉	第1希望第2希望
メールアドレス〈必須〉	（半角英数）
お電話番号	（半角数字）
当施設を知ったきっかけ	ホームページチラシ SNS 実際に店舗を見て知人などの紹介その他
その他質問等

プライバシーポリシーを確認し、同意しました。